Jurisprudentie
AE2170
Datum uitspraak2002-04-23
Datum gepubliceerd2002-05-02
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureEerste aanleg - enkelvoudig
Instantie naamRechtbank Leeuwarden
Zaaknummers01/840 ZFW
Statusgepubliceerd
Datum gepubliceerd2002-05-02
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureEerste aanleg - enkelvoudig
Instantie naamRechtbank Leeuwarden
Zaaknummers01/840 ZFW
Statusgepubliceerd
Indicatie
Gebruikelijkheidscriterium; behandeling kan op grond van dit criterium adequaat zijn, terwijl er geen wetenschappelijk verband is aan te tonen tussen vermeende oorzaak en klachten.
Weigering vergoeding voor verwijderen van siliconen borstimplantaten.
Niet in geschil is dat indien de siliconen borstimplantaten van eiseres zouden worden verwijderd de vervanging door andere prothesen door verweerder zal worden vergoed. Aldus resteert de vraag of verweerder terecht en op goede gronden besloten heeft geen vergoeding toe te kennen voor het verwijderen van de prothesen van eiseres.
Nu door verweerder niet is weersproken dat het lekken van siliconen borstimplantaten (fysieke) klachten tot gevolg kan hebben, staat vast dat de door eiseres gewenste behandeling dient te worden beschouwd als een voorziening in haar geneeskundige verzorging als bedoeld in art. 8.1.a ZFW. In geschil is derhalve de vraag of de gewenste voorziening aan het 'gebruikelijkheidscriterium' kan voldoen als bedoeld in art. 12.1.a Verstrekkingenbesluit. Een behandeling is gebruikelijk indien deze naar de stand van de medische wetenschap en praktijk in Nederland adequaat is (zie Centrale Raad van Beroep van 14 maart 1997, gepubliceerd in RSV 1997/190, LJN url('ZB6868',http://www.rechtspraak.nl/uitspraak/show_detail.asp?ui_id=36306)).
De plastisch chirurg Kappel constateert dat er wetenschappelijk gezien nog steeds geen verband is aangetoond tussen het hebben van borstimplantaten en een klachtenpatroon waarbij met name de extreme vermoeidheid en gewrichtsklachten op de voorgrond staan. Wel leert de ervaring volgens Kappel dat enkele maanden na het verwijderen van de implantaten inclusief het daar omheen liggend kapsel de klachten van patiënten doorgaans verbeteren. Hieruit herleidt de rechtbank dat Kappel bereid is de door eiseres gewenste behandeling uit te voeren, ondanks dat tussen de klachten van eiseres en de siliconen borstimplantaten die zij thans heeft (nog) geen wetenschappelijk verband is aan te tonen. Dit doet naar het oordeel van de rechtbank vermoeden dat de door eiseres gewenste behandeling in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. Vorenstaand vermoeden acht de rechtbank onvoldoende weerlegd door verweerder. Verweerder heeft een dossierstudie verricht naar de vraag of tussen de klachten van eiseres en de siliconen prothesen die zij thans heeft een wetenschappelijk verband is aan te tonen. Daarmee heeft verweerder een te beperkt criterium aangelegd. Gelet op het gebruikelijkheidscriterium is het denkbaar dat een behandeling als adequaat kan worden aangemerkt, terwijl er geen wetenschappelijk verband is aan te tonen tussen de vermeende oorzaak en de klachten. Het had derhalve op de weg van verweerder gelegen nader onderzoek te verrichten naar de stand van de medische wetenschap en praktijk in relatie tot de (vrees voor) klachten van eiseres als mogelijk gevolg van de siliconen implantaten die zij thans heeft.
Beroep gegrond verklaard en het bestreden besluit vernietigd wegens strijd met art. 7:12.1 Awb.
bestuur van De Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Zorgverzekeraar U.A., verweerder.
mr. P.G. Wijtsma
Ziekenfondswet 8.1.a
Verstrekkingenbesluit 12.1.a
Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet 2
Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
Uitspraak ex artikel 8:70 van de Algemene wet bestuursrecht
Reg.nr.: 01/840 ZFW
Inzake het geding tussen
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
en
het bestuur van De Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Zorgverzekeraar U.A., verweerder,
gemachtigde: M.E. Venema, werkzaam bij De Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Zorgverzekeraar U.A. (hierna: De Friesland).
Procesverloop
Bij beslissing van 21 augustus 2001 heeft verweerder de bezwaren van eiseres tegen het besluit van 13 december 2000 om haar geen vergoeding toe te kennen voor het vervangen van siliconen borstimplantaten door andere prothesen, ongegrond verklaard.
Tegen deze beslissing heeft eiseres bij brief van 20 september 2001, ontvangen op 25 september 2001, beroep ingesteld.
De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, enkelvoudige kamer, gehouden op 19 maart 2002. De rechtbank heeft verweerder opgeroepen. Eiseres is in persoon verschenen. Verweerder is verschenen bij gemachtigde voornoemd, vergezeld van M.H.F. de Vries (hierna te noemen: De Vries), als medisch adviseur werkzaam bij De Friesland.
Motivering
In 1979 zijn bij eiseres siliconen borstprothesen geïmplanteerd. Deze prothesen zijn vanwege lichamelijk klachten van eiseres op 28 februari 1996 op kosten van De Friesland vervangen door prothesen gevuld met fysiologisch zout. Op 3 maart 1999 zijn deze prothesen vanwege psychische klachten van eiseres op kosten van De Friesland weer vervangen door siliconen borstimplantaten.
Op 1 september 2000 is eiseres naar aanleiding van haar ziekmelding voor haar werk onderzocht door H.P. den Daas (hierna te noemen: Den Daas), als psychiater verbonden aan het GGZ-Centrum Heerenveen. Den Daas heeft toen in opdracht van de bedrijfsarts van eiseres onderzoek verricht naar de uit de klachten van eiseres voortvloeiende beperkingen voor haar werk. Zijn bevindingen zijn neergelegd in een rapport van 8 september 2000.
Eiseres heeft verweerder verzocht om een vergoeding voor de vervanging van de borstimplantaten door andere prothesen. Zij heeft dit verzoek doen ondersteunen door een brief van 6 november 2000 van R.M. Kappel (hierna te noemen: Kappel), als plastisch chirurg verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Nijmegen 'Sint Radboud'.
Bij besluit van 13 december 2000 heeft verweerder het verzoek van eiseres afgewezen, tegen welk besluit eiseres bij brief van 12 januari 2001 bezwaar heeft aangetekend.
Naar aanleiding van dit bezwaarschrift heeft verweerder een conceptbeslissing opgesteld die bij brief van 15 augustus 2001 door het College voor zorgverzekeringen is goedgekeurd. Verweerder heeft vervolgens de bezwaren van eiseres bij het bestreden besluit ongegrond verklaard.
Eiseres voert aan dat zij last heeft van extreme vermoeidheid en gewrichtsklachten. Volgens haar komen die klachten voort uit het lekken van de siliconen implantaten die in 1996 zijn verwijderd en/of uit het lekken van de siliconen implantaten die zij thans heeft. Ter onderbouwing van deze stelling verwijst zij naar de brief van Kappel van 6 november 2000. Daarenboven is eiseres bang dat haar huidige implantaten, mochten zij al niet lekken, in de toekomst ook gaan lekken.
Verweerder stelt dat er geen oorzakelijk verband is aangetoond tussen de klachten van eiseres en de siliconen implantaten die zij thans heeft. Volgens verweerder moeten de klachten van eiseres in verband worden gebracht met haar ernstige neurotische depressieve stoornissen. Verweerder baseert zich hierbij met name op het rapport van Den Daas van 8 september 2000. Dat er geen oorzakelijk verband is wordt naar de mening van verweerder bevestigd door het feit dat de klachten zich begonnen te uiten nadat de 'oude' siliconen implantaten in 1996 waren verwijderd en voordat de huidige siliconen implantaten in 1999 zijn aangebracht.
Art. 8 lid 1 onder a van de Ziekenfondswet (ZFW) bepaalt, voorzover hier van belang, dat verzekerden ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak hebben op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis.
Ingevolge art. 12 lid 1 onder a van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het Verstrekkingenbesluit) omvat medisch-specialistische zorg als bedoeld in art. 8 lid 1 onder a ZFW genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Art. 2 van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling) bepaalt, voorzover hier van belang, dat op behandeling van plastisch chirurgische aard slechts aanspraak bestaat indien de behandeling strekt tot correctie van (a) afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen of (b) verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
De rechtbank overweegt als volgt.
Niet in geschil is dat indien de siliconen borstimplantaten van eiseres zouden worden verwijderd de vervanging door andere prothesen door verweerder zal worden vergoed op grond (a) dan wel (b) van art. 2 van de Regeling. Aldus resteert de vraag of verweerder terecht en op goede gronden besloten heeft geen vergoeding toe te kennen voor het verwijderen van de prothesen van eiseres.
Door verweerder is niet weersproken dat het lekken van siliconen borstimplantaten (fysieke) klachten tot gevolg kan hebben. Daarmee staat naar het oordeel van de rechtbank vast dat de door eiseres gewenste behandeling dient te worden beschouwd als een voorziening in haar geneeskundige verzorging als bedoeld in art. 8 lid 1 onder a ZFW. In geschil is derhalve de vraag of de gewenste voorziening aan het 'gebruikelijkheidscriterium' kan voldoen als bedoeld in art. 12 lid 1 onder a van het Verstrekkingenbesluit. Daarbij is niet van belang dat de verzekerde stelt dat hij en vele anderen menen baat bij de behandeling te ondervinden. Een behandeling is gebruikelijk indien deze naar de stand van de medische wetenschap en praktijk in Nederland adequaat is (zie Centrale Raad van Beroep van 14 maart 1997, gepubliceerd in RSV 1997/190).
Kappel constateert in haar brief van 6 november 2000 dat er wetenschappelijk gezien nog steeds geen verband is aangetoond tussen het hebben van borstimplantaten en een klachtenpatroon waarbij met name de extreme vermoeidheid en gewrichtsklachten op de voorgrond staan. Wel leert de ervaring, volgens Kappel in voornoemde brief, dat enkele maanden na het verwijderen van de implantaten inclusief het daar omheen liggend kapsel de klachten van patiënten doorgaans verbeteren. Kappel is daarom genegen tegemoet te komen aan het verzoek van eiseres om de huidige implantaten te vervangen door monobloc-prothesen die gevuld zijn met carboxymethylcellulose dat bij het uitzweten biologisch afbreekbaar is.
Uit de vorengenoemde brief herleidt de rechtbank dat Kappel bereid is de door eiseres gewenste behandeling uit te voeren, ondanks dat tussen de klachten van eiseres en de siliconen borstimplantaten die zij thans heeft (nog) geen wetenschappelijk verband is aan te tonen. Dit doet naar het oordeel van de rechtbank vermoeden dat de door eiseres gewenste behandeling in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. Vorenstaand vermoeden acht de rechtbank op grond van het hiernavolgende onvoldoende weerlegd door verweerder.
Blijkens de voorhanden stukken en het verhandelde ter zitting heeft verweerder een dossierstudie verricht naar de vraag of tussen de klachten van eiseres en de siliconen prothesen die zij thans heeft een wetenschappelijk verband is aan te tonen. Daarmee heeft verweerder naar het oordeel van de rechtbank een te beperkt criterium aangelegd, nu art. 12 lid 1 onder a van het Verstrekkingenbesluit en de daarop gebaseerde jurisprudentie als vereiste voor aanspraak op medisch-specialistische zorg stelt dat de behandeling naar de stand van de medische wetenschap en praktijk in Nederland adequaat is. Gelet op dit criterium is het denkbaar dat een behandeling als adequaat kan worden aangemerkt, terwijl er geen wetenschappelijk verband is aan te tonen tussen de vermeende oorzaak en de klachten.
Het had derhalve op de weg van verweerder gelegen nader onderzoek te verrichten naar de stand van de medische wetenschap en praktijk in relatie tot de (vrees voor) klachten van eiseres als mogelijk gevolg van de siliconen implantaten die zij thans heeft. In dat kader volstaat naar het oordeel van de rechtbank het rapport van Den Daas niet, nu dit rapport, dat met een ander doel is opgesteld dan de beantwoording van de vraag of de door eiseres gewenste behandeling adequaat is, geen uitsluitsel geeft omtrent de vraag of de door Kappel voorgestelde behandeling al dan niet gebruikelijk is. Opgemerkt zij overigens dat Den Daas zeer waarschijnlijk ook niet op de hoogte was van de veronderstelling van eiseres en Kappel dat de bij eiseres optredende gewrichtsklachten en extreme vermoeidheid verholpen zouden kunnen worden door verwijdering van de siliconen prothesen, nu eiseres dit, naar ter zitting is gebleken, in het onderhoud met Den Daas niet ter sprake heeft gebracht. Tot slot overweegt de rechtbank dat ook het telefonisch onderhoud dat De Vries blijkens het verhandelde ter zitting heeft gehad met een plastisch chirurg onvoldoende aanknopingspunten biedt voor het oordeel dat de door eiseres gewenste behandeling niet gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten, nu de precieze inhoud en uitkomst van dit gesprek niet vast zijn komen te staan.
Op grond van het vorenstaande concludeert de rechtbank dat de motivering van de beslissing op bezwaar dit besluit niet kan dragen. Het beroep zal daarom gegrond worden verklaard en het bestreden besluit zal wegens strijd met art. 7:12 lid 1 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) worden vernietigd.
Gelet op het bepaalde in art. 8:74 lid 1 Awb dient De Friesland het door eiseres gestorte griffierecht van € 27,23 te vergoeden. Voor een proceskostenveroordeling ziet de rechtbank geen aanleiding, nu van dergelijke kosten aan de zijde van eiseres niet is gebleken.
Beslissing
De rechtbank:
-verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
-bepaalt dat verweerder met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit neemt op het bezwaarschrift van eiseres van 12 januari 2001;
-bepaalt dat De Friesland het gestorte griffierecht van € 27,23 aan eiseres vergoedt.
Aldus gegeven door mr. P.G. Wijtsma, rechter, en door hem in het openbaar uitgesproken op 23 april 2002 in tegenwoordigheid van mr. G.J. Bouma als griffier.
w.g. G.J. Bouma w.g. P.G. Wijtsma
Tegen deze uitspraak staat voor partijen het rechtsmiddel hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, zulks behoudens het bepaalde in art. 6:13 juncto 6:24 Awb. Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
De Centrale Raad van Beroep te Utrecht
Postbus 16002
3500 DA te Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.
Afschrift verzonden op: 23 april 2002