Jurisprudentie
AL6361
Datum uitspraak2003-09-03
Datum gepubliceerd2003-10-02
RechtsgebiedCiviel overig
Soort ProcedureEerste aanleg - meervoudig
Instantie naamRechtbank Zutphen
ZaaknummersRolnummer: 41058 HA ZA 01-702
Statusgepubliceerd
Datum gepubliceerd2003-10-02
RechtsgebiedCiviel overig
Soort ProcedureEerste aanleg - meervoudig
Instantie naamRechtbank Zutphen
ZaaknummersRolnummer: 41058 HA ZA 01-702
Statusgepubliceerd
Indicatie
Arbeidsongeschiktheidsverzekering,dekking, beroep op uitsluitingsclausule Wet Medische Keuringen.
Uitspraak
RECHTBANK ZUTPHEN
Rolnummer: 41058 HA ZA 01-702
Uitspraak : 3 september 2003
Vonnis van de meervoudige kamer in de zaak tussen:
1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid TOPFICIE TELECOM B.V.,
gevestigd te Rijswijk,
2. [heer A],
wonende te [plaats],
eisende partijen,
procureur: mr. A.J.H. Ozinga,
advocaat: mr. E. Lutjens te Amstelveen,
en
de naamloze vennootschap ACHMEA
PENSIOEN- EN LEVENSVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Apeldoorn,
gedaagde partij,
procureur: mr. S.W. Knoop,
advocaat: mr. A.S. Fransen van de Putte te Amsterdam.
Partijen worden in dit vonnis mede aangeduid als Topficie en [heer A] respectievelijk Achmea.
1. Het verdere verloop van de procedure
Dit verloop blijkt uit:
het vonnis d.d. 11 juli 2002
het bericht d.d. 3 april 2003 van de deskundige prof. dr. J.H.J. Wokke, ingekomen ter griffie op 8 april 2003
de beschikking van 9 april 2003
de akte uitlating deskundigenbericht van de zijde van Achmea
de antwoordakte van de zijde van Topficie en [heer A].
2. De verdere beoordeling van het geschil
2.1 Overgenomen en volhard wordt bij hetgeen in voornoemd vonnis is overwogen.
2.2 Aan de deskundige is onder meer de vraag ter beantwoording voorgelegd
of de arbeidsongeschiktheid van [heer A] die is ingetreden per 7 februari
2000 een voorzienbaar gevolg is geweest van de medisch vast te stellen oorzaak
van de soortgelijke klachten die zich in mei 1999 hebben gemanifesteerd bij [heer A]
en, zo nee, of er een (direct of indirect) medisch verband is tussen de klachten van
[heer A] in februari 2000 en de soortgelijke klachten van [heer A] in mei 1999.
2.3 De deskundige heeft uit de medische gegevens welke hem met toestemming van
[heer A] ter beschikking zijn gesteld de navolgende conclusie getrokken:
"Betrokkene heeft tussen 7 en 11 februari 2000 een zeer ernstig herseninfarct
doorgemaakt op basis van een afsluiting van de arteria cerebri media links. Een
oorzaak voor deze afsluiting werd niet gevonden. Tevoren had hij op 7 mei 1999
twee keer een transient ischaemic attack in hetzelfde vaatgebied doorgemaakt, maar
met minder ernstige en kortdurende uitvalsverschijnselen. Hierna is hij uitgebreid
poliklinisch onderzocht op mogelijke risicofactoren, maar deze werden niet
aangetoond. Als secundair preventiemiddel kreeg hij de thrombocyten
aggregatieremmer Ascal. Dit middel heeft hij blijkens wat is vastgelegd in het
medisch dossier begin 2000 gestaakt".
2.4 De deskundige heeft aangegeven dat uit onderzoeken bij grote groepen patiënten
kan worden afgeleid dat [heer A] tussen mei 1999 en februari 2000 ten hoogste
ongeveer 10% kans op een nieuwe TIA of een herseninfarct had. Daarmee is
-aldus de deskundige- niet gezegd dat een eventueel herseninfarct in dat eerste
jaar per definitie tot ernstige uitval zou hebben moeten lijden bij [heer A].
De deskundige merkt tevens op dat -gelet op de leeftijd waarop [heer A] zijn eerste TIA
of herseninfarct heeft doorgemaakt- de kans op een nieuwe "stroke" na een eerder
doorgemaakt TIA kleiner is dan het geval zou zijn indien [heer A] op latere leeftijd zijn eerste TIA of herseninfarct zou hebben doorgemaakt.
De deskundige concludeert dat de arbeidsongeschiktheid van [heer A] die is
ingetreden per 7 februari 2000 niet een voorzienbaar gevolg is geweest van de
medisch vast te stellen oorzaak van de soortgelijke klachten die zich in mei 1999
bij [heer A] hebben gemanifesteerd.
De deskundige heeft voorts als zijn oordeel te kennen gegeven dat er wel een
indirect medisch verband is tussen de klachten van [heer A] in februari 2000 en
soortgelijke klachten van [heer A] in mei 1999, in die zin dat patiënten die eerder een
TIA of klein herseninfarct hebben doorgemaakt een verhoogde kans hebben op een
nieuwe TIA of herseninfarct in de jaren nadien. De deskundige merkt hierbij op
dat die kans wordt verkleind, maar zeker niet weggenomen door secundaire
preventie met een middel als Ascal.
2.5 Bij de beantwoording van de vraag of Achmea in casu met recht een beroep heeft
gedaan op de WMK-clausule dient voorop te worden gesteld dat de WMK onder
meer beoogt om de toegang tot voorzieningen zoals die inzake invaliditeit niet
onredelijk te beperken. Teneinde de toegankelijkheid van deze voorziening zoveel
mogelijk te waarborgen is in artikel 4 lid 4 WMK bepaald dat, behoudens hier niet
van belang zijnde uitzonderingen, geen keuring plaatsvindt voor deelneming aan een
aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het is de verzekeraar dan ook niet
meer toegestaan om in het kader van een dergelijke deelneming vragen te laten
beantwoorden over de medische voorgeschiedenis.
2.6 Blijkens de Memorie van Antwoord, Eerste Kamer, 23259 nr. 91c, pagina 11, is op
een daartoe strekkende vraag uit de Kamer geantwoord dat een verzekeraar niet tot
uitkering verplicht is als hij bedongen heeft dat in geval van arbeidsongeschiktheid
als gevolg van een ziekte of arbeidsongeschiktheid die voor/bij het aangaan van de
verzekering bestond niet tot uitkering zal worden overgegaan.
2.7 Uit de redactie van de WMK-clausule volgt dat Achmea een geslaagd beroep kan
doen op die clausule indien de arbeidsongeschiktheid van [heer A] een voorzienbaar
gevolg is van een medisch als zodanig vastgestelde oorzaak, welke geheel of ten
dele, direct of indirect, bij de verzekerde reeds bekend was voor of bij de aanvang
van de verzekering.
Deze clausule wordt op grond van hetgeen hiervoor sub 2.6 is overwogen niet getroffen door het verbod van artikel 4 lid 6 WMK.
2.8 De WMK-clausule dient te worden uitgelegd tegen de achtergrond van de hiervoor
weergegeven doelstelling van de WMK.
Daar waar in de WMK-clausule wordt gesproken over "een voorzienbaar gevolg",
zou aan de met het keuringsverbod beoogde doelstelling voorbijgegaan worden
indien iedere kans op arbeidsongeschiktheid, hoe klein ook, als een voorzienbaar gevolg zou worden beschouwd. Wil van een voorzienbaar gevolg sprake zijn dan moet het gaan om een redelijke mate van waarschijnlijkheid. Deze uitleg spoort ook met het algemeen spraakgebruik, waarin het woord voorzienbaar betekent: "zien aankomen".
2.9 De deskundige heeft de arbeidsongeschiktheid van [heer A] met name niet voorzienbaar geoordeeld op grond van een lage procentuele kans op een TIA of herseninfarct na een eerdere TIA, alsmede de kleine kans dat een arbeidsongeschiktheid optreedt, zoals aan [heer A] is overkomen. De deskundige heeft hierbij verwezen naar onderzoeksresultaten, waaruit kan worden afgeleid dat patiënten die hun eerste TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt voor de leeftijd van 45 jaar, zoals [heer A], een aanzienlijk lagere kans op een nieuwe "stroke" hebben dan het geval is bij patiënten die op latere leeftijd hun eerste TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt.
Aan het feit dat [heer A] het gebruik van het middel Ascal heeft gestaakt, hetgeen door [heer A] overigens wordt bestreden, is door de deskundige begrijpelijkerwijs niet het oordeel verbonden dat het aan [heer A] overkomen herseninfarct voorzienbaar was. Immers, uit hetgeen de deskundige ter zake bij de beantwoording van vraag 4 heeft vermeld, kan worden afgeleid dat voortgezet gebruik van Ascal de kans op een nieuwe TIA in absolute zin niet aanmerkelijk zou hebben verkleind.
Achmea heeft de juistheid van de door de deskundige in zijn rapport vermelde percentages, kenbaar uit de bij het deskundigenbericht gevoegde bijlagen, als zodanig niet weersproken.
2.10 In deze is -anders dan Achmea heeft betoogd- niet van belang dat de kans dat iemand zonder TIA verleden een TIA krijgt aanzienlijk kleiner is dan het geval waarin betrokkene eerder een TIA is overkomen. Het gaat er in deze immers om hoe groot voor [heer A], met een TIA-verleden, de kans op een nieuwe TIA was.
Het enkele feit dat Achmea voorafgaande aan de inwerkingtreding van de WMK aspirant-verzekerden met een TIA-verleden niet of alleen met uitsluiting voor arbeidsongeschiktheid als gevolg van hersenbloedingen en dergelijke accepteerde, heeft evenmin tot gevolg dat het herseninfarct van [heer A] in het kader van de WMK-clausule voorzienbaar moet worden geacht.
2.11 De rechtbank kan zich -in het licht van het vorenoverwogene- verenigen met het oordeel van de deskundige en de gronden waarop dit is gebaseerd en maakt het oordeel van de deskundige tot het hare.
Dit brengt met zich dat het beroep van Achmea op de WMK-clausule wordt verworpen.
2.12 Het verweer van Achmea, inhoudende dat voor [heer A] geen dekking voor arbeidsongeschiktheidsuitkeringen bestaat omdat hij voordat zijn recht op een WAO-uitkering is ingegaan uit dienst van Topficie is getreden, gaat niet op. Immers, Achmea heeft bij pleidooi zelf aangevoerd, dat het gedekte risico is omschreven in de definitie van arbeidsongeschiktheid (artikel 1 van de algemene voorwaarden van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen), er op neerkomende dat de verzekerde geheel of gedeeltelijk niet meer in staat is om met arbeid te verdienen hetgeen gezonde werknemers daarmee gewoonlijk verdienen.
Voor wat [heer A] betreft is die situatie ingetreden toen hij nog in dienst van Topficie was. In deze is niet van belang dat Achmea met Topficie is overeengekomen dat Achmea gedurende het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid geen uitkering verstrekt.
2.13 Het beroep van Achmea op het bepaalde in artikel 2 lid d van het pensioenreglement van Topficie, inhoudende dat het deelnemerschap eindigt bij beëindiging van de dienstbetrekking met de werkgever, gaat niet op. Dit artikel is alleen van toepassing indien het verzekerde risico, de arbeidsongeschiktheid, intreedt nadat het dienstverband is beëindigd. Dit spoort ook met het feit dat op grond van artikel 11 lid 3 van het pensioenreglement lopende verzekeringsuitkeringen niet vervallen bij beëindiging van het dienstverband.
2.14 Het moge zo zijn dat de aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering voor [heer A] pas daadwerkelijk betekenis krijgt vanaf de dag waarop hij aanspraak heeft op een WAO-uitkering alsmede dat er op het moment van beëindiging van het dienstverband geen sprake was van lopende verzekeringsuitkeringen, dit heeft niet tot gevolg dat [heer A] niet meer onder de dekking valt.
Weliswaar zou voor de andersluidende opvatting van Achmea steun kunnen worden gevonden in artikel 11 lid 3 van het pensioenreglement van Topficie, waarin is bepaald: "Het recht op (…) WAO-hiaat-rente, WAO-excedent-rente (…) vervallen bij beëindiging van het dienstverband, voorzover dit geen ingegane WAO-hiaat-rente of WAO-hiaat-rente (kennelijk is hier bedoeld WAO-excedent-rente, rechtbank) betreft waar nog recht op bestaat", doch dit artikel staat niet op zichzelf.
Immers, in artikel 12 lid 1 is bepaald: "Indien de beëindiging van het dienstverband het gevolg is van arbeidsongeschiktheid, zal, in tegenstelling tot het in artikel 11 omschrevene, de verzekering zonder premiebetaling ongewijzigd van kracht blijven, indien, voorzover en voor zolang door de verzekeringsmaatschappij premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid wordt verleend volgens de van toepassing zijnde voorwaarden."
Daar waar artikel 12 lid 1 van het pensioenreglement in redelijkheid niet anders kan worden uitgelegd dan dat die bepaling in het daarin omschreven geval ten behoeve van de deelnemers een regeling treft die gunstiger is dan de regeling als bedoeld in artikel 11 lid 3, kan de conclusie geen andere zijn dan dat [heer A], indien hij aan de voorwaarde voldoet, jegens Achmea aanspraak op uitkering kan maken, ook al verkreeg hij eerst recht op een WAO-uitkering, nadat zijn dienstverband met Topficie was geëindigd.
Daar waar [heer A] onweersproken heeft gesteld dat zijn tijdelijk dienstverband zonder diens arbeidsongeschiktheid zou zijn verlengd, staat die situatie gelijk aan een
beëindiging van het dienstverband, welke het gevolg is van arbeidsongeschiktheid.
Nu Achmea ten onrechte een beroep op de WMK-clausule heeft gedaan, is het tussen Topficie en Achmea overeengekomen recht op vrijstelling van premiebetaling bij
arbeidsongeschiktheid in stand gebleven. Achmea heeft niet aangevoerd dat zij uit andere hoofde aan Topficie geen premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid verleent/behoeft te verlenen.
2.15 De conclusie luidt dat Achmea jegens [heer A] gehouden is om aan hem aanvullende arbeidsongeschiktheidsuitkeringen te verstrekken met ingang van de dag waarop [heer A] aanspraak op een WAO-uitkering heeft verkregen.
2.16 Het vorenoverwogene leidt tot na te melden beslissing.
Achmea dient als de in het ongelijk gestelde partij te worden veroordeeld in de kosten van het geding, de kosten van het deskundigenbericht daaronder begrepen.
Hierbij zal rekening worden gehouden met het feit dat in de onderhavige zaak en in de op hoofdpunten identieke zaak met het rolnummer 41059 HAZA 01-703 gelijktijdig pleidooi is gehouden, zodat voor het pleidooi in de onderhavige zaak maar 1 punt zal worden toegekend bij de toepassing van het liquidatietarief.
De beslissing
veroordeelt Achmea om [heer A] in aanmerking te brengen voor de arbeidsongeschiktheidsvoorzieningen als bedoeld in het pensioenreglement van Topficie en om de hieruit voortvloeiende uitkeringen aan [heer A] toe te kennen met ingang van de dag waarop [heer A] aanspraak op een WAO-uitkering heeft verkregen, vermeerderd met de wettelijke rente met ingang van de dag waarop [heer A] aanspraak op een WAO-uitkering heeft verkregen;
veroordeelt Achmea in de kosten van het geding, tot op de dag van deze uitspraak aan de zijde van Topficie en [heer A] gevallen en begroot op € 236,78 euro aan verschotten en
€ 1.170,-- euro aan salaris van de procureur;
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad.
wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mrs. D. Vergunst, J.A.M. Strens-Meulemeester en
C. Hoogland en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 3 september 2003.
Th/VG/ST/CH
