Jurisprudentie
AU2189
Datum uitspraak2005-09-07
Datum gepubliceerd2005-09-08
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureHoger beroep
Instantie naamCentrale Raad van Beroep
Zaaknummers03/1708 ZFW
Statusgepubliceerd
Datum gepubliceerd2005-09-08
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureHoger beroep
Instantie naamCentrale Raad van Beroep
Zaaknummers03/1708 ZFW
Statusgepubliceerd
Indicatie
Bij betrokkene resteren ten gevolge van een aangezichtsverlamming contourdefecten in het gelaat. Is het verzoek om toestemming voor c.q. vergoeding van een behandeling van deze defecten terecht geweigerd?
Uitspraak
03/1708 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de onderlinge waarborgmaatschappij OVM Univé Zorgverzekaar, gevestigd te Alkmaar, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 25 februari 2003, reg.nr. ZFW 01/1980.
Appellante heeft nadere stukken ingezonden.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 29 juni 2005, waar appellante is verschenen, bijgestaan door A.C.F. Halsema. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. T.B. Frohn, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Bij appellante, geboren in 1965, resteren ten gevolge van een aangezichtsverlamming op 14-jarige leeftijd contourdefecten in het gelaat.
Namens appellante heeft de plastisch chirurg E.W. van Valkenburg gedaagde bij brief van 14 maart 2001 verzocht om toestemming voor c.q. vergoeding van een behandeling van deze defecten.
Bij besluit van 15 juni 2001 heeft gedaagde deze aanvraag afgewezen. Het hiertegen gemaakte bezwaar is door gedaagde bij besluit op bezwaar van 26 oktober 2001, in overeenstemming met het advies van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) van 19 oktober 2001, ongegrond verklaard. Hieraan ligt, onder verwijzing naar het advies van de medisch adviseur van gedaagde van 30 mei 2001, het standpunt ten grondslag dat geen sprake is van een behandeling als bedoeld in artikel 2 van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling).
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Tussen partijen is in geschil of appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet aanspraak heeft op vergoeding van de door haar aangevraagde behandeling.
In artikel 2 van de Regeling is - voorzover relevant - bepaald dat op een behandeling van plastisch-chirurgische aard slechts aanspraak bestaat indien deze strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
(…..)
Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens, is de Raad, evenals de rechtbank in de aangevallen uitspraak, met de strekking waarvan de Raad zich verenigt, tot het oordeel gekomen dat gedaagde bij het bestreden besluit terecht de aanvraag van appellante heeft afgewezen, omdat niet wordt voldaan aan de in artikel 2 van de Regeling genoemde criteria. Daarbij heeft de Raad in aanmerking genomen de bevindingen van de medisch adviseur van gedaagde van 30 mei 2001 die appellante heeft gezien op zijn spreekuur, de aanvraag van 14 maart 2001 van de plastisch chirurg Van Valkenburg, de brief van appellantes huisarts (i.o.) I.M. Hollestelle van 8 maart 2001 en de in hoger beroep ingezonden brief van de plastisch chirurg De Boer van 7 mei 2003. Daarbij geldt in het bijzonder dat uit de aanwezige medische stukken niet blijkt van een afwijking in het gelaat die als een ernstige misvorming in de zin van de Regeling moet worden gekwalificeerd.
Hieruit volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
Voor een proceskostenvergoeding is geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van M. Pijper als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 7 september 2005.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) M. Pijper.
RB2908
