Jurisprudentie
BB8808
Datum uitspraak2007-11-15
Datum gepubliceerd2007-11-27
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureEerste aanleg - meervoudig
Instantie naamRechtbank Zwolle
ZaaknummersAwb 07/176 AWBZ
Statusgepubliceerd
Datum gepubliceerd2007-11-27
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureEerste aanleg - meervoudig
Instantie naamRechtbank Zwolle
ZaaknummersAwb 07/176 AWBZ
Statusgepubliceerd
Indicatie
Verweerder heeft enerzijds een aantal indicaties toegekend dan wel geweigerd en is anderzijds van oordeel dat het geven van een indicatie voor handelingen die te maken hebben met beademing alsmede voor vergoeding van uren van de begeleider tijdens vervoer van en naar school geen AWBZ-verstrekkingen betreft.
Uitspraak
RECHTBANK ZWOLLE-LELYSTAD
Sector Bestuursrecht, Meervoudige Kamer
Registratienummer: Awb 07/176 AWBZ
Uitspraak
in het geding tussen:
[eiseres], eiseres
wonende te [woonplaats],
wettelijk vertegenwoordigd door [ouder], wonende te [plaats],
gemachtigde: mr. T.I.A. van Weelden
en
het bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg,
regiobureau Zwolle, verweerder.
1. Procesverloop
Bij besluit van 13 september 2005 heeft verweerder ten name van eiseres een indicatiebesluit in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) genomen.
Tegen dit besluit is op 28 oktober 2005 een bezwaarschrift ingediend.
Op 24 oktober 2006 heeft het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) advies uitgebracht.
Vervolgens is het bezwaar ongegrond verklaard bij besluit d.d. 19 december 2006.
Op 29 januari 2007 is namens eiseres tegen dit besluit beroep ingesteld.
Op 6 maart 2007 heeft verweerder een nieuw besluit op het bezwaar genomen.
De rechtbank heeft partijen bericht dat het ingestelde beroep mede gericht geacht wordt tegen laatstgenoemd besluit.
Verweerder heeft op 4 april 2007 een verweerschrift ingezonden.
Het beroep is op 4 oktober 2007 ter zitting van de meervoudige kamer van de rechtbank behandeld, (deels) gevoegd met het geding, bij de rechtbank geregistreerd onder nummer 06/1788.
Na schorsing van de zitting heeft de rechtbank de zaken gesplitst.
Namens eiseres zijn haar ouders ter zitting verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde.
Verweerder heeft zich doen vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus en M.G.S. Ebbens.
2. Overwegingen
Eiseres is een meisje van (ten tijde van het primaire besluit) 12 jaar. Zij heeft de ziekte van Pompe als gevolg waarvan zij volledig ADL-afhankelijk is. Zij heeft sedert 2001 een tracheostoma, een PEG sonde en wordt permanent beademd. Zij krijgt medicatie via PEG en een vernevelingsapparaat. Zij is rolstoelafhankelijk en kan geen enkele handeling zonder hulp uitvoeren. In verband met de beademing is 24-uurs bewaking vereist. Regelmatig uitzuigen van mond en luchtpijp is nodig.
In de weekeinden (vanaf vrijdagmiddag na school tot zij maandagmorgen weer naar school gaat) en in de vakanties (in totaal ongeveer 10 weken) is zij thuis in [plaats]. Door de week en gedurende 2 weken zomervakantie verblijft zij in de woonvorm “[naam]” te [woonplaats].
Eiseres bezoekt sedert september 2005 de school voor speciaal voortgezet onderwijs “[school]” te [woonplaats], waar zij per bus naartoe wordt gebracht. Tijdens het vervoer is begeleiding nodig van iemand die door het beademingscentrum is opgeleid om eiseres tijdens de rit te kunnen helpen met uitzuigen van de mond dan wel de luchtpijp en mogelijk andere met de beademing of de beademingsapparatuur samenhangende activiteiten.
Namens eiseres is aan verweerder per 1 september 2005 (voortzetting van) de volgende indicaties gevraagd:
HV =huishoudelijke verzorging
PV = persoonlijke verzorging
VP = verpleging
OB = ondersteunende begeleiding
VB = (langdurig) verblijf, in casu in woonvorm “[naam]”.
Overeenkomstig het advies van CVZ heeft verweerder zich vervolgens gewend om advies tot de CIZ-arts mw. P. van Vlokhoven.
Deze heeft op 14 december 2006 advies uitgebracht.
Verweerder heeft vervolgens het besluit d.d. 19 december 2006 genomen.
Hangende het beroep, ingesteld tegen dit besluit, heeft verweerder het besluit d.d. 6 maart 2007 genomen, nadat verweerder zich gerealiseerd had dat aan het besluit d.d. 19 december 2006 een motiveringsgebrek kleefde.
Bij het besluit d.d. 6 maart 2007 heeft verweerder een onderscheid gemaakt tussen de (omvang van de) indicaties waarop eiseres naar het oordeel van verweerder recht heeft en de (omvang van de) indicaties waarop eiseres aanspraak maakt gelet op het verbod van reformatio in peius (RIP), zoals neergelegd in artikel 7:11 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).
Met betrekking tot de (omvang van de) indicaties waarop eiseres naar het oordeel van verweerder recht heeft, heeft verweerder in dit besluit herhaald hetgeen reeds was neergelegd in het besluit d.d. 19 december 2006.
De volgende indicaties zijn afgegeven.
PV: klasse 8 + 12 additionele uren = 36 uur, 45 minuten per week;
VP: klasse 4, in casu 9 uur, 20 minuten per week.
Rekening houdend met het verbod van reformatio in peius (RIP) heeft verweerder het volgende toegekend.
HV, klasse 2 (2 – 3,9 uur) tot en met 31 december 2005;
PV, klasse 8 (20 – 24,9 uur met additionele omvang van 13 uur i.p.v. klasse 7 (13 – 15,9 uur) t/m 1 september 2008;
VP, klasse 4 (7 – 9,9 uur) t/m 1 september 2008.
Beoordeling
Het bestreden besluit d.d. 19 december 2006
Naar het oordeel van de rechtbank is gesteld noch gebleken dat eiseres na bekendmaking van het besluit van 6 maart 2006, welk besluit op de voet van 6:18 en 6:19 van de Awb bij het beroep is betrokken, nog belang heeft bij een beoordeling van het besluit van 19 december 2005. Dat betekent dat het beroep tegen laatstgenoemd besluit niet-ontvankelijk moet worden verklaard.
Het bestreden besluit d.d. 6 maart 2007
Het geschil heeft betrekking op enerzijds de aard en omvang van de indicaties waarop eiseres krachtens de regelgeving recht heeft en anderzijds de omvang van de indicaties, die aan de orde is, gelet op het verbod van RIP.
I De (omvang van de) indicatie, gelet op het verbod van RIP
Verweerder stelt allereerst dat voor de beoordeling of eiseres bij het bestreden besluit in een nadeliger positie komt dan bij het primaire besluit, dat het erom gaat of het totaal verstrekte bedrag lager is geworden. Het CVZ stelt zich op het standpunt, blijkens RZA 2006,45, zaaksnummer 25090677, dat het gaat om vergelijking tussen de totaal toegekende bedragen.
De rechtbank deelt dit oordeel. In dit verband wordt er overigens op gewezen dat ook in het beroepschrift een vergelijking wordt gemaakt tussen toegekende bedragen.
Vergelijking tussen het primaire besluit (besluit I) en het bestreden besluit levert het volgende op.
Besluit I: OB klasse 2 ( 2– 3,9 uur) BB RIP: geen OB
VP klasse 7 (16 – 19,9 uur) VP klasse 4 (7 – 9,9 uur)
PV klasse 6 (13 – 15,9 uur) PV klasse 8 (20 – 24,9) + 13 uur
Geen vermelding urenomvang Geen vermelding concrete urenomvang.
Ter zitting is door verweerders vertegenwoordigers meegedeeld, dat bij elke klasse een bedrag hoort ingevolge de Regeling Subsidies AWBZ. (Wat men concreet aan PGB ontvangt is afhankelijk van de gevoerde onderhandelingen met het Zorgkantoor).
De rechtbank merkt op dat voor een vergelijking het uiteraard noodzakelijk is om inzicht te hebben in deze bedragen en in de op basis daarvan gemaakte vergelijkende berekening.
Beide ontbreken in het bestreden besluit (en ook nog steeds in het verweerschrift).
Dit betekent dat het bestreden besluit voor wat betreft dit onderdeel vernietigd moet worden wegens strijd met het motiveringsbeginsel, genoemd in artikel 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht.
Verweerder zal op dit punt opnieuw dienen te beslissen op het bezwaar.
II De indicaties waarop eiseres gelet op de regelgeving recht heeft
Verweerder heeft enerzijds een aantal indicaties toegekend dan wel geweigerd en is anderzijds van oordeel dat het geven van een indicatie voor handelingen die te maken hebben met beademing alsmede voor vergoeding van uren van de begeleider tijdens vervoer van en naar school geen AWBZ-verstrekkingen betreft.
Met betrekking tot de vraag of verweerder al dan niet terecht in een bepaalde omvang indicaties heeft afgegeven dan wel heeft geweigerd overweegt de rechtbank als volgt.
De eerste vraag die rijst is, of verweerder voldoende onderzoek heeft verricht om tot een verantwoorde beoordeling te kunnen komen. Het gaat derhalve om de rapportage van de CIZ-arts met betrekking tot de aard van de aandoening en de daaruit voortvloeiende beperkingen en vervolgens om de vertaling hiervan door de indicatiesteller met betrekking tot aard en omvang van de zorgbehoefte en de bijbehorende indicaties.
De rechtbank wijst in dit verband op hetgeen in het advies van het college voor zorgverzekeringen (CVZ) naar voren is gebracht en in het bijzonder op de daarin vervatte opmerking met betrekking tot. het vereiste inzicht in aard en omvang van de behoefte en de vertaling naar de aard en omvang van de verschillende functies en dit alles tegen de achtergrond van de als medisch zeer complex gekenschetste situatie.
De rechtbank overweegt hieromtrent als volgt.
Uit het rapport van de CIZ-arts blijkt dat deze telefonisch overleg heeft gevoerd met de persoonlijk begeleidsters van eiseres, met de assistente van de huisarts en met de niet nader aangeduide arts Ankum. De rechtbank stelt vast dat de ouders van eiseres niet zijn geraadpleegd en dat eiseres evenmin zelf is gezien. Onduidelijk is wat in al deze telefonische overleggen precies is besproken en is gezegd door de diverse informanten, nu schriftelijke verslaglegging daarvan ontbreekt.
De rechtbank is van oordeel dat de CIZ-arts onvoldoende zorgvuldig te werk is gegaan door niet tenminste ook de ouders van eiseres te raadplegen om een juist en compleet beeld te krijgen van de relevante beperkingen. Indien zij dat had gedaan was zij, naar ter zitting is gebleken, bovendien op de hoogte geraakt van het feit dat eiseres (inmiddels) onder behandeling staat van het enige specialistische centrum met betrekking tot de ziekte van Pompe in Nederland, dat in Rotterdam is gevestigd. Informatie vanuit dit centrum had zonder meer ingewonnen dienen te worden. Van groot belang is dat in Nederland slechts zeer weinig kinderen (in het dossier is het getal 10 terug te vinden) de ziekte van Pompe hebben, terwijl niet elk kind hetzelfde verloop van de ziekte meemaakt. In verband hiermee meldde de vader van eiseres ter zitting dat het centrum in Rotterdam regelmatig feitelijke informatie bij de ouders opvraagt.
Het gaat hier derhalve om een zeer complexe en zeldzaam voorkomende medische situatie, waarvan niet op voorhand gesteld kan worden dat de CIZ-arts op basis van papierstudie en een aantal telefoontjes in staat is om een verantwoord medisch oordeel te geven, in dit geval zelfs zonder eiseres gezien te hebben.
Met betrekking tot de telefonische informatie die de CIZ-arts zou hebben gekregen, merkt de rechtbank op dat zij bij de huisarts heeft volstaan met een gesprek met de assistente; zij had tenminste de huisarts zelf dienen te raadplegen.
Daarnaast is door het gebrek aan weergave van de vraagstelling en verstrekte informatie die door de CIZ-arts is ingewonnen, sprake van een ernstig motiveringsgebrek.
Met betrekking tot de indicatiesteller is ter zitting opgemerkt dat in het bestreden besluit zelf de (resultaten van de) beoordeling zijn opgenomen. Er is derhalve geen sprake van een aparte rapportage. Daargelaten dat de indicatiesteller, gelet op hetgeen hiervoor omtrent het rapport van de CIZ-arts, mogelijkerwijs niet met de juiste gegevens is geconfronteerd, mist de rechtbank ook een volledige motivering waarom bepaalde indicaties zijn gegeven in de omvang zoals in het bestreden besluit zijn genoemd.
De rechtbank is dan ook van oordeel dat het bestreden besluit wegens een onvoldoende zorgvuldige voorbereiding van het besluit (artikel 3:2 en 3:9 van de Awb) en schending van het motiveringsvereiste (artikel 7:12 van de Awb) voor vernietiging in aanmerking komt voor wat betreft de (omvang van de) toegekende c.q. geweigerde indicaties, met uitzondering van de weigering van HV, de weigering inzake handelingen die te maken hebben met beademing en van de begeleidingskosten tijdens schoolvervoer, waarop hierna zal worden ingegaan.
Verweerder zal dan ook opnieuw op het bezwaar dienen te beslissen na alsnog voldoende zorgvuldig onderzoek te hebben verricht, waarna in een opnieuw te nemen beslissing op bezwaar verweerders besluit inzichtelijk gemotiveerd dient te worden waarop de besluitvorming precies berust.
Met betrekking tot de afzonderlijke aan de orde zijnde indicaties overweegt de rechtbank nog als volgt.
OB (algemeen)
Namens eiseres is OB geclaimd, met name in verband met het begeleiden van eiseres in de weekends en de vakanties (10 weken) als zij thuis is. Gedacht kan worden aan bezoek aan vriendinnetjes, de kerkelijke jeugdclub en muziekles.
De rechtbank stelt vast dat, gelet op het Protocol OB, OB mogelijk is in een situatie van een gezinshuishouding waar sprake is van langdurige, intensieve zorg voor iemand met een sterk beperkte zelfredzaamheid. Zogenaamde respijtzorg is mogelijk, dat wil zeggen dat het gaat om verlichting van de naasten die zorg bieden. Deze mogelijkheid bestaat náást de mogelijkheid van OB die betrekking heeft op maatschappelijke participatie in situaties waarin sprake is van een dreigend isolement.
Blijkens het zogenaamde afwegingskader, is de relevante vraag of sprake is van gebruikelijke zorg.
Van gebruikelijke zorg is sprake in geval van begeleiding door ouders, b.v. begeleiding bij opgroeien/ontplooiing, inclusief de daarbij horende opvang, begeleiding van vrije tijdsactiviteiten, ontwikkelingsgerichte activiteiten/afhankelijk van leeftijd en ontwikkeling.
Is sprake van gebruikelijke zorg, dan is aan de orde de vraag of sprake is van dreigende overbelasting bij de zorgverlener. Indien dat het geval is, dan is er nog slechts reden voor weigering van deze indicatie als in redelijkheid de begeleiding niet van een vrijwilliger kan worden gevraagd.
Is er geen sprake van gebruikelijke zorg, dan is er eveneens nog slechts reden voor weigering indien in redelijkheid de begeleiding niet van een vrijwilliger kan worden gevraagd.
Verweerder is van oordeel dat de zorg voor eiseres de gebruikelijke zorg voor een kind van 12 jaar verre te boven gaat, reden waarom PV en VP is gegeven.
Van dreigende overbelasting is geen sprake. Voor wat betreft het feit dat eiseres 24 uur per etmaal bewaking nodig heeft en de gebruikelijke zorg daarom te boven gaat, is verweerder van oordeel dat dit samenhangt met de beademingsproblematiek, waarvoor de AWBZ niet aan de orde is.
De vertegenwoordigers van verweerder hebben evenwel ter zitting erkend dat bij de beantwoording van de vraag of er aanleiding bestaat om respijtzorg te geven, niet relevant is of sprake is van een dreigend isolement van eiseres.
Daarnaast hebben zij erkend dat, gelet op hetgeen daaromtrent is weergegeven in het Protocol Gebruikelijke Zorg, het begeleiden van een 12-jarig kind naar vriendinnetjes, de kerkelijke club e.d., niet kan worden gekwalificeerd als gebruikelijke zorg. Zij hebben erkend dat, gelet op het feit dat dreigende overbelasting geen criterium is bij de vraag of OB dient te worden toegekend als het gaat om niet gebruikelijke zorg, er wel grond aanwezig is voor een indicatie OB.
Deze conclusie hebben verweerders vertegenwoordigers ter zitting naar het oordeel van de rechtbank terecht getrokken.
Geconcludeerd wordt derhalve met betrekking tot deze functie eveneens een grond voor vernietiging van het bestreden besluit bestaat wegens onjuiste toepassing van het eigen beleid.
Verweerder zal hiermee bij het nieuwe te nemen besluit derhalve rekening dienen te houden.
HV
Namens eiseres is gesteld, dat haar ouders door hun extra taken in verband met de verzorging van eiseres niet toekomen aan de huishoudelijke taken, reden om HV toe te kennen.
De rechtbank stelt vast dat op grond van het door verweerder toegepaste Protocol Indicatiestelling voor Huishoudelijke Verzorging slechts aanleiding bestaat voor toekenning indien sprake is van een dreigende overbelasting.
Zoals verweerder terecht heeft opgemerkt, is daarvan vooralsnog onvoldoende gebleken. De gestelde vermoeidheidsklachten en van vader de hoofdpijnen en migraine, hebben niet geleid tot bezoek aan de huisarts. De gestelde dreigende overbelasting is (ten tijde van het nemen van het bestreden besluit) dan ook niet medisch objectiveerbaar aangetoond, hoezeer ook invoelbaar is dat de ouders een zeer grote belasting ervaren.
Het voorgaande betekent dat verweerder in de thans aan de orde zijnde periode terecht heeft geweigerd (de ouders van) eiseres nog langer in aanmerking te brengen voor deze indicatie.
Dit betekent dat verweerder terecht geweigerd heeft een indicatie voor HV af te geven.
PV
Hiervoor is door verweerder als indicatie gegeven klasse 8 ( 20 – 24,9 uur) + 12 additionele uren.
Die omvang overschrijdt de norm, gegeven in het concept Protocol Persoonlijke Verzorging. Dit heeft kennelijk plaatsgevonden op grond van de inlichtingen die de CIZ-arts heeft ingewonnen.
Hetgeen hiervoor is overwogen met betrekking tot onvoldoende onderzoek en onvoldoende inzichtelijkheid daaromtrent, geldt ook met betrekking tot PV.
Ook hieromtrent dient verweerder derhalve opnieuw te beslissen conform hetgeen bij deze uitspraak is overwogen.
VP
Het gaat hier om een aantal verpleegkundige handelingen weergegeven in het kader in het bestreden besluit enerzijds en de weigering om handelingen samenhangend met de beademing te indiceren anderzijds.
T.a.v. verpleegkundige handelingen anders dan betrekking hebbend op de beademing geldt het volgende.
In het bestreden besluit is aangegeven met welke activiteiten rekening is gehouden en in welke omvang.
Zoals de rechtbank hiervoor heeft overwogen, is de rechtbank evenwel van oordeel dat verweerder onvoldoende inzicht heeft verworven om tot een voldoende gefundeerd oordeel te hebben kunnen komen omtrent de noodzakelijke aard en omvang van de noodzakelijke verpleegkundige handelingen.
Verweerder zal dus opnieuw dienen te beslissen conform hetgeen bij deze uitspraak is overwogen.
Verpleegkundige handelingen betrekking hebbend op de beademing
Van belang is in de eerste plaats welke regelgeving van toepassing is.
Artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet bepaalt dat ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Ziekenfondswet zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan terzake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing blijft zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in deze wet afwijkende regels zijn gesteld.
Bij het bestreden besluit gaat het om aanspraken ingevolge de AWBZ per 1 september 2005.
Dit betekent, gelet op artikel 2.1.2 van de Invoeringswet- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet, dat het recht, zoals dat gold voor 1 januari 2006 (invoering van de Zorgverzekeringswet) van toepassing is.
Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de AWBZ, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging.
Nadere uitwerking heeft plaatsgevonden in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BZA).
In artikel 2, eerste lid, van het BZA is geregeld dat aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover het zorg betreft die niet kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling.
Artikel 8 Ziekenfondswet (ZFW) regelt de aanspraken op een aantal met name genoemde verstrekkingen, ter voorziening in de geneeskundige verzorging, voorzover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de AWBZ.
Deze bepalingen maken reeds duidelijk dat het hier gaat om de problematiek inzake de afbakening tussen wat enerzijds onder de ziekenfondsverstrekking en anderzijds onder de AWBZ zorgaanspraken valt.
In de Circulaire van het CVZ van 27 november 2003 (verder: de Circulaire) wordt door het CVZ als de instantie die primair doorlopend toeziet op een juiste afbakening tussen ZFW en AWBZ, in dit verband vermeld dat de afbakening deels historisch is bepaald. Daarnaast kan als onderscheidend criterium worden teruggegrepen op wat in de beroepsgroep gebruikelijk is. In zijn algemeenheid geldt dat hetgeen wordt geleverd in het 2e compartiment (huisartsenzorg, medisch-specialistische zorg en para-medische zorg) geen AWBZ-aanspraak is.
De vraag rijst derhalve wat in het kader van de ZFW is geregeld.
Het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb) van 4 januari 1966, laatstelijk gewijzigd bij KB van 23 december 2004, regelt de verstrekkingen, bedoeld in artikel 8, eerste lid van de Ziekenfondswet.
In artikel 2, eerst lid, onder e van het Vb wordt chronisch intermitterende beademing genoemd.
Het derde lid van dit artikel bepaalt dat aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Artikel 22, eerste lid, van het Vb bepaalt dat de chronisch intermitterende beademing in de omvang en onder de voorwaarden door Onze Minister vast te stellen omvat (voorzover in casu relevant):
a. (…..)
b. het gebruik van de mechanische beademingsapparatuur ten huize van de verzekerde dan wel in een daartoe ingerichte lokaliteit, indien de beademing aldaar plaatsvindt vanwege en onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum als bedoeld onder a.
Bij Besluit d.d. 8 januari 1973, laatstelijk gewijzigd bij Besluit d.d. 14 juli 2001, het Besluit chronisch intermitterende beademing ziekenfondsverzekering, is uitvoering gegeven aan artikel 22 van het Verstrekkingenbesluit.
Artikel 2 van het Besluit bepaalt de inhoud van de verstrekking. In het eerste lid wordt de beademing in een beademingscentrum geregeld.
Het tweede lid luidt:
Ingeval de beademing plaatsvindt vanwege en onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum ten huize van de verzekerde dan wel in een lokaliteit, houdt de verstrekking in:
a. het door het beademingscentrum voor elke behandeling aan de verzekerde gebruiksklaar ter beschikking stellen van de daarvoor benodigde apparatuur;
b. de met de mechanische beademing verband houdende specialistische en farmaceutische hulp te verlenen door of vanwege het beademingscentrum.
(Het derde lid bepaalt dat het CVZ nadere regels kan stellen met betrekking tot het tweede lid).
De chronische intermitterende beademing in de thuissituatie is derhalve bij lex specialis geregeld en gaat, nu deze regeling een uitwerking is van de ZFW, vóór op de AWBZ.
De rechtbank merkt daarbij, wellicht ten overvloede, op dat het verblijf in de [naam] voor eiseres valt onder het begrip “ten huize van” als genoemd in de aanhef van het tweede lid van artikel 2, zodat er geen verschil is in de beoordeling met betrekking tot de situatie op het adres waar eiseres in het weekend en in de vakanties verblijft en de situatie waarin zij in de [naam] verblijft op de overige 5 dagen.
De rechtbank is van oordeel dat onder de in artikel 2 aanhef en onder b genoemde specialistisch hulp gaat om alle handelingen die betrekking hebben op de beademing van eiseres. Immers, deze handelingen, ook indien zij - na opleiding door het beademingscentrum - door de ouders of het personeel van de [naam] worden uitgevoerd, vinden plaats vanwege en onder (eind)verantwoordelijkheid van het beademingscentrum, zijnde het specialistische centrum voor de problematiek van de noodzakelijke chronisch intermitterende beademing.
Tot deze specialistische hulp behoort het uitzuigen van mond en luchtpijp, het aan- en afkoppelen van de beademingsapparatuur, het periodiek verwisselen van de beademingscanule, maar ook het houden van toezicht tijdens de beademing en het adequaat reageren indien dat nodig is, zoals dat ook door het CVZ reeds is opgemerkt in RZA 2005/116.
Er moet dan ook worden geconcludeerd dat verweerder terecht, gelet op het bepaalde in artikel 2, eerste lid van het BZA, heeft geoordeeld dat vergoeding van de hieraan verbonden kosten, niet kan plaatsvinden in het kader van de AWBZ, nu sprake is van een voorliggende regeling op grond waarvan daarop aanspraak bestaat.
Dit deel van het bestreden besluit kan dan ook in stand worden gelaten.
Het vervoer van en naar school
Verweerder heeft geweigerd om de kosten van de begeleider tijdens het vervoer van en naar school te indiceren. Verweerder heeft, in het voetspoor van het CVZ, een onderscheid gemaakt tussen enerzijds verpleegkundige handelingen in verband met de beademing en anderzijds het aspect van begeleiding.
De verpleegkundige handelingen in verband met de beademing wil verweerder niet vergoeden omdat het hier gaat om een verstrekking in het kader van het 2e compartiment.
Voor het overige is verweerder van oordeel dat dit door de gemeente [woonplaats] respectievelijk [woonplaats ouders] vergoed dient te worden op grond van artikel 4 van de Wet op het voortgezet onderwijs en de Wet op de expertisecentra.
De rechtbank merkt allereerst op dat naar haar oordeel door verweerder ten onrechte een onderscheid wordt gemaakt tussen het verrichten van handelingen, noodzakelijk in verband met de beademing enerzijds en begeleiding anderzijds.
Immers, begeleiding door de specialistisch geschoolde begeleider is in verband met de bewakingsproblematiek gedurende de hele rit nodig. De te verlenen noodzakelijke zorg is naar haar aard niet planbaar en dat geldt ook met betrekking tot de eventuele noodzaak om in te grijpen als de apparatuur zelf een probleem geeft. Er dient continu deskundige zorg beschikbaar te zijn om (acuut) ingrijpen mogelijk te maken als de situatie dat vereist.
De begeleider kan dan ook niet tussentijds de bus uitstappen op de momenten dat geen concrete handelingen worden verricht. Er zou onweersproken een levensbedreigende situatie kunnen ontstaan.
De rechtbank is dan ook van oordeel dat beide activiteiten niet los van elkaar kunnen worden gezien. De rechtbank merkt op dat het CVZ blijkens RZA 2006/172 een zelfde visie heeft in het geval van de bewakingsfunctie bij nachtelijke dialyse.
De rechtbank concludeert dan ook dat ook de bewakingsactiviteit, die gedurende de rest van de rit plaatsvindt, (logischerwijs) valt onder het begrip specialistische hulp zoals bedoeld in artikel 2, lid 2 onder b van het Besluit chronisch intermitterende beademing ziekenfondsverzekering.
Uit het voorgaande volgt dat verweerder terecht geweigerd heeft de kosten van de begeleider tijdens het vervoer van en naar school voor zijn rekening te nemen, zij het voor wat betreft het deel dat door verweerder (ten onrechte) is gekenschetst als begeleiding, op een onjuiste grondslag.
Proceskostenveroordeling
De rechtbank acht voldoende termen aanwezig verweerder met toepassing van artikel 8:75 van de Awb in de kosten te veroordelen, die eiseres in verband met de behandeling van het beroep redelijkerwijs heeft moeten maken.
Deze kosten worden begroot op € 644 (1 punt voor het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting x € 322, waarbij de wegingsfactor 1 wordt gehanteerd).
3. Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep tegen het besluit van 19 december 2006 niet ontvankelijk;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 6 maart 2007 gegrond voor wat betreft weigering OB, omvang PV en VP anders dan betrekking hebbend op beademing en voor wat betreft de beoordeling omtrent hetgeen eiseres toekomt gelet op de reformatio in peius en vernietigt dat besluit in zoverre;
- verklaart het beroep voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat verweerder een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
- veroordeelt verweerder in de kosten, die eiseres in verband met de behandeling van het beroep heeft moeten maken, tot op heden begroot op € 644- te betalen door het CIZ;
- bepaalt dat het CIZ het griffierecht ad € 38,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.I. Lammertsma-van der Heij, voorzitter, mr. F.G. van Arem en mr. F. van der Maden, rechters en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van mr. F. Ernens als griffier, op 15 november 2007
Afschrift verzonden op: 21 november 2007
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan hoger beroep open. Dit dient te worden ingesteld binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak door een beroepschrift en een kopie van deze uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
