inloggen / registreer

Jurisprudentie

ZB8667

Datum uitspraak2000-01-14
Datum gepubliceerd2002-10-08
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureHoger beroep
Instantie naamCentrale Raad van Beroep
Zaaknummers99/2749 AWBZ, 99/2751 AWBZ, 99/2752 AWBZ
Statusgepubliceerd

Uitspraak

99/2752 AWBZ 99/2749 AWBZ 99/2751 AWBZ U I T S P R A A K in de gedingen tussen: A, wonende te B, C, wonende te D, E, wonende te F, appellanten, en Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gedaagde I, OWM OZ Zorgverzekeringen U.A., gedaagde II. I. ONTSTAAN EN LOOP VAN DE GEDINGEN Appellanten, ieder ouder van een meervoudig gehandicapt kind, hebben gedaagden op grond van het bepaalde in de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorg op maat verstandelijk gehandicaptenzorg 1997 (hierna: de Regeling) verzocht om toekenning van een persoongebonden budget ten behoeve van een kleinschalige woonvorm voor deze kinderen. Bij op bezwaar genomen besluiten van 14 januari 1998 heeft gedaagde I ten aanzien van appellanten A en C geweigerd een hoger persoonsgebonden budget toe te kennen dan f 67.160,-- per persoon. Bij op bezwaar genomen besluit van 6 maart 1998 heeft gedaagde II ten aanzien van appellant E geweigerd een hoger persoonsgebonden budget toe te kennen dan f 64.202,--. De Arrondissementsrechtbank te Middelburg heeft bij uitspraak van 12 april 1999 de tegen deze besluiten ingestelde beroepen ongegrond verklaard. Namens appellanten heeft mr J.D. van Vlastuin, advocaat te Utrecht, op bij beroepschrift en aanvullend beroepschrift (met bijlagen) aangevoerde gronden tegen deze uitspraak hoger beroep ingesteld en de Raad verzocht de aangevallen uitspraak te vernietigen. Gedaagden hebben bij afzonderlijk ingezonden verweerschriften van 13 september 1999 (met bijlagen) van verweer gediend. Van de zijde van appellanten zijn bij brief van 9 november 1999 nog een aantal stukken ingezonden. De gedingen zijn behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 17 december 1999, waar appellanten in persoon zijn verschenen, bijgestaan door mr Van Vlastuin, voornoemd, als hun raadsman, en waar gedaagden zich hebben doen vertegenwoordigen door mr N.J.H. Dams-van der Heijden en E. Stobbelaar, werkzaam bij gedaagde I. II. MOTIVERING De Ziekenfondsraad heeft op 19 december 1996 de op de Wet financiering volksverzekeringen steunende Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorg op maat verstandelijk gehandicapten 1997 (de Regeling) vastgesteld. De Regeling is in werking getreden per 1 januari 1997. Daarin is de toekenning en hoogte geregeld van het voor verstandelijk gehandicapten geldende zogenoemde persoonsgebonden budget, waarmee zorg op maat kan worden ingekocht. Appellanten hebben ieder voor zich als ouder van een meervoudig gehandicapt kind om toekenning van een persoonsgebonden budget verzocht. Daarbij is het voornemen kenbaar gemaakt dit te willen gebruiken voor de stichting van een kleinschalige woonvorm voor deze kinderen. Ingevolge artikel 15, eerste lid, van de Regeling komt voor toekenning van een persoonsgebonden budget uitsluitend in aanmerking de verstandelijk gehandicapte die voldoet aan de indicatievereisten voor één van de in de bijlage 2 bij deze Regeling vermelde budgetcategorieën. In gevallen van kennelijke hardheid kan op grond van het bepaalde in het derde lid van dit artikel aan de verzekerde die wordt ingedeeld in budgetcategorie VII of VIII een hoger budget worden toegekend dan bij de respectieve budgetcategorieën behoort. Gedaagden hebben de meerderjarige kinderen van appellanten in de voor volwassen gehandicapten geldende hoogste budgetcategorie VII ingedeeld en van evenvermelde mogelijkheid tot verhoging door de toekenning van de in rubriek I genoemde bedragen gebruik gemaakt. Appellanten betwisten de indeling in budgetcategorie VII op zich niet. Ook richten zij hun bezwaren niet op de toepassing van de hardheidsclausule en de omstandigheid dat in de door gedaagden in dat kader gevolgde berekeningen, uitmondend in de toegekende bedragen, een correctie is toegepast van f 25.000,-- in verband met bij wijze van zorg in natura te verkrijgen dagopvang. Hun bezwaren zijn, zoals in de gedingstukken uitvoerig en met overlegging van tal van gegevens is toegelicht, wel gericht op de hoogte van de door gedaagden met toepassing van evenvermelde hardheidsclausule vastgestelde budgetten en de daarbij gevolgde rekenmethoden die ertoe zouden leiden dat budgetten zodanig laag worden vastgesteld dat aan appellanten de mogelijkheid wordt onthouden voor hun kinderen persoonlijke keuzes in de te verlenen zorg te maken. Daarbij is van de zijde van appellanten, onder verwijzing naar andere gevallen, een beroep gedaan op de toelichting van de Regeling die inhoudt dat het toe te kennen budget dient te voldoen aan optimale rechtsgelijkheid. De rechtbank heeft de bestreden besluiten bij de aangevallen uitspraak in stand gelaten. In hoger beroep hebben appellanten, deels onder herhaling van hetgeen in eerste aanleg is aangevoerd, uitvoerig uiteengezet, dat met de toegekende budgetten realisatie van de hen voor ogen staande kleinschalige woonvorm niet, althans niet op verantwoorde wijze, kan geschieden, en dat gedaagden met de door hen gevolgde methodieken geen recht hebben gedaan aan het aan de Regeling ten grondslag liggend uitgangspunt dat "zorg op maat" moet worden verleend. De Raad overweegt als volgt. De Raad stelt voorop dat de mogelijkheid van toekenning van persoonsgebonden budgetten voor de zogeheten contactkantoren, waaronder gedaagden, is neergelegd in artikel 13 van de Regeling en dat deze budgetten ingevolge artikel 14, eerste lid, van de Regeling uitsluitend bestemd zijn voor de betaling van kosten van door de in aanmerking komende verzekerden ingekochte zorgonderdelen als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Regeling. In laatstgenoemde bepaling worden zeven zorgonderdelen onderscheiden, te weten: begeleiding, verzorging, verpleging, behandeling, (geneeskundig) onderzoek, advisering en ondersteuning, verblijf. Om voor een persoonsgebonden budget in aanmerking te komen moet de verzekerde worden geïndiceerd waarbij dezelfde indicatienormen worden gehanteerd als bij te verlenen zorg in natura. Uit deze systematiek vloeit voort dat het bedrag behorend bij de voor de verzekerde geïndiceerde budgetcategorie in beginsel maatgevend is voor de in te kopen zorg en geacht moet worden daarvoor een toereikende tegemoetkoming te zijn. Voorts is van belang dat bij de vaststelling van het bij budgetcategorie VII behorende budget van f 65.000,-- blijkens de toelichting rekening is gehouden met de omstandigheid dat het hier verzekerden betreft die aangewezen zijn op intramurale 24-uurszorg, waaraan, zo begrijpt de Raad, verblijfskosten inherent zijn, en dat bij deze budgetcategorie in zeer incidentele gevallen een hoger budget kan worden toegekend. Ten slotte ontleent de Raad aan de toelichting dat bij de vaststelling in de Regeling van de bij de budgetcategorieën behorende bedragen ervan is uitgegaan dat geen investeringen en kapitaalslasten aan de orde zijn. De Raad leidt hieruit af dat de verzekerden in budgetcategorie VII met een budget van f 65.000,-- in beginsel geacht worden alle bij deze categorie passende zorgonderdelen, waaronder verblijf, te kunnen inkopen, zij het dat in zeer bijzondere gevallen - in artikel 15, derde lid, van de Regeling aangeduid als gevallen van kennelijke hardheid - het contactkantoor bevoegd is een verhoging van het budget toe te kennen. Vanuit vorenomschreven systematiek, waarbij niet de wens van de verzekerde met betrekking tot de omvang en inrichting van de zorg centraal staat, maar het budgetbedrag maatgevend daarvoor is, waarbinnen persoonlijke keuzes kunnen worden gemaakt, zal ook bij budgetcategorie VII in beginsel met toekenning van dit bedrag kunnen worden volstaan onder aftrek van, zoals in casu, de waarde van de tevens te ontvangen zorg in natura. De omstandigheid dat in incidentele gevallen, als de onderhavige, sprake is van een kennelijke hardheid waardoor er aanleiding is het budgetbedrag te verhogen, impliceert geenszins dat afbreuk gedaan kan worden aan vorenomschreven systematiek. In het bijzonder kan de Raad er niet in meegaan dat alsdan de wens van de betrokken verzekerden ten aanzien van de omvang en de inrichting van de zorg voor de hoogte van dit bedrag alsnog maatgevend zou (behoren te) zijn of dat er geen grenzen meer zouden mogen worden gesteld aan het met toepassing van de hardheidsclausule toe te kennen bedrag. Bij het licht van het zoëven overwogene staat de Raad voor de beantwoording van de vraag of, nu de bestreden besluiten de toepassing behelzen van een discretionaire bevoegdheid, gezegd moet worden dat gedaagden niet in redelijkheid tot deze besluiten hebben kunnen komen dan wel anderszins hebben gehandeld in strijd met een geschreven of ongeschreven rechtsregel of algemeen rechtsbeginsel. Die vraag beantwoordt de Raad in al zijn onderdelen ontkennend. Daarbij acht de Raad van belang dat de Regeling geen dwingend richtsnoer aan de contactkantoren geeft voor de bij de toepassing van de hardheidsclausule te volgen berekeningswijze, en dat de Ziekenfondsraad ook anderszins geen aanwijzingen daaromtrent heeft gegeven. Het staat gedaagden derhalve in beginsel vrij bij de toepassing van de hardheidsclausule uit te gaan van een eigen berekeningsmethode. Noch van de berekeningsmethode van gedaagde I die als uitgangspunt heeft het budget dat geldt voor de duurste patiënt in een zwakzinnigeninrichting, noch van de berekeningsmethode van gedaagde II die als uitgangspunt heeft de gemiddelde personeelskosten van een drietal inrichtingen, kan worden gezegd dat die geen steun vindt in de hiervoor omschreven systematiek van de Regeling, gebaseerd op een zekere mate van herleiding tot de kosten van zorg in natura. De omstandigheid dat bij die berekeningsmethoden een vermindering van 20% wordt toegepast is op zichzelf in lijn met het gegeven dat bij de vaststelling van de voor de budgetcategorieën VII en VIII geldende bedragen door middel van een korting van 20% er rekening mee is gehouden dat van opneming en verder verblijf in een zwakzinnigeninrichting bij toekenning van een persoonsgebonden budget geen sprake is. Het beroep dat appellanten hebben gedaan op andere gevallen waarin door andere contactkantoren met toepassing van de hardheidsclausule veel hogere bedragen zijn toegekend, vermag de Raad niet tot een ander oordeel te leiden. De Raad wijst erop dat het hier andere uitvoeringsorganen betreft die een eigen invulling kunnen geven (en hebben gegeven) aan hun discretionaire bevoegdheid. Voorts acht de Raad het in de toelichting in dit verband genoemde beginsel van optimale rechtsgelijkheid voor alle verzekerden, mede gelet op de omstandigheid dat het gaat om de beoordeling van uitzonderlijke en om die reden niet licht met elkaar te vergelijken situaties, niet zodanig dwingend dat gedaagden op grond hiervan gehouden zijn om die hogere bedragen als richtsnoer bij de toepassing van de hardheidsclausule te nemen. Ten slotte overweegt de Raad in dit verband dat hij de toelichting van de Regeling op dit punt zo verstaat dat optimale rechtsgelijkheid primair in de Regeling wordt nagestreefd door de indeling in budgetcategorieën met de daarbij behorende bedragen en dat de verhoging van die bedragen in gevallen van kennelijke hardheid daaraan geen afbreuk mag doen. Uit het verhandelde ter zitting is de Raad gebleken dat gedaagde sub I bij de vaststelling van persoonsgebonden budgetten op grond van de hardheidsclausule per 1 januari 2000 niet langer voormelde korting van 20% toepast. De Raad ziet in deze voor appellanten A en C in positieve zin gewijzigde berekeningswijze, gelet op de door de Raad in acht te nemen terughoudende toetsing, geen aanleiding om de bestreden besluiten van gedaagde I die het jaar 1997 betreffen, niet in stand te laten. Die besluiten zijn immers genomen op grond van de toen bekende gegevens, waarvan de Raad hiervoor al heeft overwogen dat deze die kunnen dragen. Uit het vorenstaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt. De Raad acht geen termen aanwezig om toepassing te geven aan het bepaalde in artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht. III. BESLISSING De Centrale Raad van Beroep, Recht doende: Bevestigt de aangevallen uitspraak. Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter en mr D.J. van der Vos en mr Th.M. Schelfhout als leden, in tegenwoordigheid van mr M. van 't Klooster als griffier en uitgesproken in het openbaar op 14 januari 2000. (get.) M.I. 't Hooft. (get.) M. van 't Klooster. JdB 1401